UTERUS MYOMLARI

Prof.Dr.Yusuf Z.YERGÖK
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Baştabibi

Myomlar her 4-5 kadında daha çok doğurganlık çağının son dönemlerinde görülen (35-45 yaşları), düz kas dokusundan gelişen, iyi huylu rahim tümörleridir. Bazen tek bir tane olabilmelerine rağmen çoğunlukla birden çok sayıda olurlar ve birkaç mm büyüklükten tüm karın içini dolduracak büyüklüğe kadar farklı boyutlarda olabilirler. Doğum yapmamış kadınlar ile fazla kilolu kadınlarda daha fazla görülürler. Myomların bir çoğu herhangi bir şikayete neden olmayabileceği  gibi mutlak sürette operasyon gerektirecek düzeyde ciddi şikayetlere de neden olabilirler. Günümüzde yapılan rahim ameliyatlarının en az üçte biri myomlar nedeniyle yapılmaktadır.

Myomların neden oluştuğu tam olarak bilinmemekte ancak kadınlık hormonu olan östrojenin bir şekilde etkisi olduğu düşünülmektedir. Özellikle östrojen hormonunun salgılanmadığı puberte öncesi dönemde görülmemesi, menopozal dönemde östrojen hormonu salınımının durması ile birlikte çoğunlukla küçülmesi,  doğum yapmayan kadınlarda daha fazla görülmesi, fazla östrojen kullanan kadınlarda büyüme eğilimi göstermesi  bu düşünceyi destekleyen bulgulardır.

Myomların farklı tipleri var mıdır?

Myomlar yerleştikleri yere göre isimlendirilirler. Uterus (Rahim)’un kas tabakası içerisinde yerleşmiş olan myomlar ‘’intramural’’ adını alırlar ve çoğunlukla rahimin aynen gebelikte olduğu gibi genel olarak büyümesine neden olurlar. Rahim dış yüzeyinde yer alan ve karın boşluğuna doğru büyüme gösteren myomlar ise ‘’subseröz’’ olarak adlandırılırlar. Bu tip myomlar daha çok etraftaki organlara bası yaparak bir takım şikayetlere neden olurlar. ‘’Submüköz’’ myomlar ise rahim içerisine doğru büyüme gösteren myomlardır ve tüm myomların ancak %5’ini oluştururlar. Bu myomlar kanama ve gebe kalamama (infertilite) gibi sorunlara en sık neden olan myomlardır. Submüköz myomlar bazen ileri derecede büyüyerek rahim ağzından vajen içine doğru sarkabilirler ki bunlar da vajene doğmuş myom olarak adlandırılırlar.

Myomlar ne gibi şikayet ve bulgulara neden olurlar?

Myomların en sık neden olduğu şikayetler basıya bağlı bulgular ve adet kanamalarının fazla olmasıdır. Myom olmasına bağlı olarak büyüyen bir rahim ön tarafta idrar torbasına bası yaparak sık idrara çıkma veya idrar kaçırma başta olmak üzere idrar yapma ile ilgili bir takım şikayetlere neden olabilirler. Yine aynı şekilde arka tarafta barsaklara baskı yaparak kabızlık gibi şikayetlere neden olabilirler. Ayrıca bel ağrısı, cinsel ilişki esnasında ağrı, karının alt kısmında dolgunluk ve baskı hissi, adet kanamalarının fazla ve uzun sürmesi, buna bağlı olarak kansızlık, ağrılı adet görme gibi şikayetlere de neden olabilirler. Yerleşim yerine göre bazen gebe kalamama veya gebe kalmanın gecikmesine ya da düşüklere yol açabildiği bilinen bir gerçektir.

Myomların tanısı nasıl konulur?

Myomlar çoğunlukla yapılan bir jinekolojik muayene esnasında tesadüfen tespit edilirler. Yapılan jinekolojik muayene esnasında rahim normalden daha büyük, sert ve yüzeyi düzensiz ise ilk akla gelen bulgu myom olmaktadır. Böyle bir durumda yapılacak olan ultrasonografik incelemede genellikle myomların yeri, büyüklüğü ve sayısı ortaya konulabilir. Bazen yumurtalıklarda olan kitleler veya o bölgede olabilecek başka tümörlerle karışabileceğinden tanı için başka yöntemlere gerek duyulabilir ya da doğrudan operasyon gerekebilir. Özellikle submüköz myomların hem tanısında hem de tedavisinde histeroskopi yapılması son yıllarda iyice yaygınlaşmıştır. Histeroskopi optic bir kamera ile vajinal yoldan rahim içerisine ulaşılarak tanı ve gerekirse uygun aletlerle rahim içerisindeki patolojilerin tedavi edilmesi işlemidir. Genellikle çok düşük dozda yapılacak anestezi ile gerçekleştirilebilen bir işlem olduğundan, ehil kişiler tarafından yapıldığı takdirde sık tercih edilebilecek bir yöntem haline gelmiştir.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Eğer tespit edilen bir myom herhangi bir şikayete neden olmuyorsa ve belli bir büyüklüğün altında ise (12-14 haftalık gebelikten küçükse) hiçbir tedavi  girişiminde bulunulmadan izlenebilir. Bu durumda önemli  olan ortalama 6 ayda bir yapılacak kontrollerle tespit edilen myomun hızlı bir büyüme gösterip göstermediğinin takip edilmesidir. Özellikle menopoza yakın dönemdeki kadınlarda herhangi bir tedavi girişiminde bulunmaksızın takip etmek en akıllıca yaklaşım olmaktadır. Çünkü menopozal  dönemde myomların büyük bir kısmı artık büyümelerini durdurur hatta küçülebilir.

Eğer tespit edilen bir myom gebe şikayeti ile birlikte ise ve buna sebep olacak başka bir neden bulunamadı ise ‘’myommektomi’’ adı verilen ve sadece myomların çıkartıldığı operasyon şekli  ilk tercih  olmalıdır. Bu nedenle miyomektomi operasyonu geçirmiş kadınların %40-60’ı operasyondan sonraki 1 yıl içinde gebe kalmaktadırlar. Aynı şekilde çocuk sahibi olsa dahi genç yaşlardaki bayanlarda şikayetlere neden olan bir myom saptanırsa mümkün olduğu takdirde miyomektomi operasyonu yapılmalıdır. Myomektomi operasyonu yapılan kadınların %90’ında şikayetler ortadan kalkmakta yani operasyon başarılı olmaktadır. Burada unutulmaması  gereken en önemli  gerçek, myomektomi  operasyonu yapılan kadınların en az dörtte biri sonraki 4 yıl içerisinde yeni myomlar nedeni ile yeniden ameliyat olmak zorunda kalmaktadırlar.

Hasta menopoz yaşlarına yakın ve operasyon elzem ise yapılacak operasyonun şekli ‘’histerektomi’’ adı  verilen rahimin tamamen çıkarılması şeklinde olacaktır. Bu ameliyat çoğunlukla karının alt kısmından, bikini hizasının altında kalacak bir kesi ile yapılmakta ve myom sorununa kesin çözüm olmaktadır. Eğer hasta 50 yaşları civarında ise bu operasyona çoğunlukla her iki yumurtalığın da  çıkartılacağı ‘’bilateral  ooforektomi’’ eklenecektir.

Submüköz myomları tedavisi yukarıda bahsedildiği gibi histeroskopi ile daha kısa sürede ve daha az riskli  bir operasyon ile yapılabilmektedir. Son yıllarda uterusun kan damarlarından verilecek bazı maddelerle myomun olduğu bölgenin beslenmesi bozularak myomlar küçültülmeye çalışılmaktadır. ‘’Uterin arter embolizasyonu’’ adı verilen bu işlem henüz tam olarak rutin kullanıma girmemiştir ve araştırma safhasındadır.

Myomlarda cerrahi girişim dışında başka tedavi alternatifleri var mıdır?

Genel olarak uterus myomlarının tedavisinde cerrahi girişim dışında yapılan ilaç tedavilerinin pek fazla etkinliği ve yeri  yoktur. Ancak ağrı yaratan myomlar için ağrı kesiciler, aşırı kanamaya neden olanlar için kanamayı azaltacak ve kansızlığı tedavi edecek ilaçlar, yine adet kanama düzenini sağlamak  için bazı hormonlar ve doğum kontrol hapları kullanılabilir. Doğum kontrol haplarının myomların büyümesine neden olabileceğine dair eski bilgiler daha çok yüksek dozda hormon içeren doğum kontrol haplarının kullanıldığı dönemlere aittir ve günümüzde kullanılan düşük dozlu doğum kontrol haplarının myomlar üzerine büyütücü bir etkileri olmadığı kabul edilmektedir.

Günümüzde kadını tamamen menopoza sokarak etkisini gösteren bazı ilaçlar myomları küçültmek amacı ile çok nadiren kullanılabilir. Ancak bu ilaçların 6 aydan uzun süre kullanıldığında başta kemik erimesi olmak üzere, sıkıntı, ateş basması, adet görmeme, vajinal kuruluk gibi ciddi yan etkileri olduğundan ve myomların tedavinin bırakılmasını takiben yeniden büyüdükleri bilindiğinden çok nadiren kullanılmaktadır.

Myomlar ve gebelik

Gebelik esnasında bir myom bulunma sıklığı %4 olarak bildirilmiştir. Bunları %90’ı sadece tek bir myom halindedir ve çoğunlukla gebeliğe bir etkileri olmamaktadır. Ancak gebelik esnasında bu myomlarda kanama , ağrı ve düşük tehditi oluşturması gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Burada en çok sorun çıkartan myomlar bebeğin eşi olan plesantanın altında yerleşmiş olan myomlardır. Gebelik esnasında tespit dilen myomların büyük çoğunluğu doğum sonrası küçülme eğilimindedirler. Bunların yapılacak sezeryan doğum esnasında alınması sıklıkla kanama problemi yaratabilirler. Bu nedenlerle myomlar çok ciddi sorun yaratmadıkça  gebelik ve doğum esnasında ciddi kanamalara yol açan ya da çok ağır ağrı sorununa neden olan myomlar operasyon gerektirebilir ya da doğumun sezaryen ile yapılması sorununu doğurabilirler.

Myomlar kansere dönüşürler mi?

Genel olarak myomların kansere dönüşmediği kabul edilmekte, dönüşse bile bunun binde bir oranında çok nadir olduğu düşünülmektedir. Özellikle ileri yaşlardaki kadınlarda myomların çok hızla büyümesi kötü huyluluğun bir bulgusu olabilir ve opere edilmesi doğru bir yaklaşımdır. 

Kaynaklar

1.Uterine Fibroids, ACOG patient education pamphlet.

2.Understanding Hysterectomy, ACOG patient education pamphlet